Spaanse griep en Mexicaanse griep: mortaliteit en impact Over de verschillen in dodental en impact bij pandemieën door Leo van Bergen

Nadat de derde geïnfecteerde in ons land is gesignaleerd, moet geheel Nederland aan de dubbele dosis griepvaccin; een actie die past in het nationale denken dat ons land sinds enkele jaren teistert. Alle Mexicanen zijn verdacht (terwijl ook van hen slechts een zeer kleine minderheid is aangedaan) en de preventieve maatregel is er een die louter rijke landen zich kunnen veroorloven. Dat was in 1918 tijdens de Spaanse Griep wel anders. Enerzijds werd volkomen terecht geen enkele Spanjaard erop aangekeken, anderzijds stonden de medici en farmaceuten geheel machteloos tegen het hun toen nog volkomen onbekende virale geweld. Het devies was toen (indien mogelijk) uitzieken, wachten tot de golf weer voorbij is en dan de draad des levens weer oppakken. Die totale medische en medicinale onmacht was een van de redenen waarom, ondanks het enorme aantal doden dat de Spaanse griep eiste (50 tot 100.000.000 wereldwijd en alleen al in Nederland in november 1918 17.000, wat vergelijkbaar is met 40.000 slachtoffers nu), de impact daarvan vrij gering was. Dat is nu, met dank aan de pilletjes en spuitjes afkomstig van de hedendaagse farmaceutische giganten – voor wie de griep in deze economisch barre tijden vanuit financieel oogpunt een geschenk uit de hemel is – wel anders. Het aantal doden zal thans mede daardoor waarschijnlijk geheel in het niet vallen bij het aantal doden van de pandemie van 1918-1919 maar de impact zal naar het zich laat aanzien veel groter zijn. Wel moet hierbij worden opgemerkt dat het wat betreft het dodental eigenlijk nog te vroeg is om daar iets met zekerheid over te zeggen. De Spaanse griep leek zomer 1918 uitgewoed alvorens met een (nog) dodelijker variatie zijn rentree te maken. Voor de stelling dat er nu minder doden zullen vallen - ook met een even agressief en dodelijk virus - maar dat de indruk veel groter zal zijn – ook met een minder agressief en dodelijk virus - zijn echter nog andere redenen aanwezig dan louter medische redenen. De impact wordt ook – en misschien nog wel het meest – bepaald door sociaal-culturele, politieke en economische omstandigheden. Dit neemt niet weg dat natuurlijk de veranderde medische omstandigheden in ogenschouw moeten worden genomen. Na 1919 is het influenzavirus geïsoleerd. Vaccins zijn beschikbaar gekomen evenals antibacteriële middelen ter bestrijding van secundaire infectie – waarbij natuurlijk wel altijd bedacht moet worden dat die worden gemaakt door bedrijven die op zijn minst niet alléén het heil der ganse mensheid voor ogen staat, maar ook dat van zichzelf en hun aandeelhouders. Eind jaren veertig startte de WHO haar wereldwijde influenzacampagne. Tel daar de ervaringen met Aziatische griep (eind jaren vijftig) en Hongkong griep (eind jaren zestig) bij op en duidelijk is dat de medisch-biologische reactie geheel anders zal zijn dan in 1918. Toen was weliswaar het bestaan van bacteriën niet nieuw meer, maar virussen waren nog onbekende minuscule grootheden. Dit maakt dat er nu meer en andere medische maatregelen kunnen worden genomen dan toen, maar welke dat precies zijn en worden, hangt ook weer samen met de veranderde maatschappelijke omstandigheden. Te noemen zijn het welvaartsniveau, met zijn, althans in de Westerse wereld, enorme hoeveelheid geld die omgaat in gezondheidszorg en normen en waarden zoals de mate van solidariteit met anderen. Leven we in een gesloten of open samenleving? Hoe staat het met de communicatiemiddelen? Al die zaken zijn nu geheel anders dan in de tijd van de bovengenoemde pandemieën. Dat was allemaal anders in de jaren vijftig en zestig en dat was zeker geheel anders in 1918-1919 toen het eerste halve jaar van de pandemie samenviel met het laatste halve jaar van de ook al zo enorm dodelijke, zogenoemde Grote Oorlog, die vier jaar durende orgie van ongebreideld geweld. Opvallend is, zoals eerder gezegd, de geringe impact van de Spaanse Griep. Ofschoon enigszins overdreven was het niet verwonderlijk dat de historicus A.W. Crosby in 1989 over ‘the forgotten pandemic’ sprak, terwijl het medisch gezien toch alles in zich had om de gemoederen jaren bezig te houden. Puur medisch gezien wordt de mate van impact bepaald door de antwoorden op de volgende vragen. Hoevelen zijn er ziek? Hoe groot is daarvan het percentage doden? Wat is de samenstelling van de aangedane bevolkingsgroep? Bij de laatste vraag geldt de regel: hoe meer kinderen en jongvolwassenen er sterven naast de gebruikelijke reeds zwaar zieken en ouden van dagen, hoe groter de impact zal zijn. Opmerkelijk aan de Spaanse Griep is dat zij aan al deze medisch-biologische randvoorwaarden voldeed. Het dodental was extreem hoog en de getroffen bevolkingsgroep was door de bank genomen veel jonger dan bij andere grieppandemieën. Toch bleek de impact heel wat geringer dan uitsluitend op grond hiervan zou worden verwacht. Er zijn dan ook meer algemene oorzaken waarmee eveneens rekening moet worden gehouden. Ten eerste: in hoeverre was de epidemie vermijdbaar en/of verwijtbaar. Hoe meer dat het geval is, of beter: hoe meer een bepaalde bevolking of een bepaald deel van een bevolking denkt dat dat het geval is, hoe groter de kans op een flinke impact. Daarvoor zijn pakweg twee scenario’s. De overheid kan waarschuwen voor allerhande ernstige fataliteiten waarop men zich terdege moet voorbereiden. Blijkt het vervolgens mee te vallen – wat natuurlijk alleen maar kan als er eerder rampscenario’s zijn voorgespiegeld – dan valt iedereen over haar heen omdat zij onnodig paniek heeft gezaaid; zie de Fitna-crisis van vorig jaar. Waarschuwt die overheid echter niet in voldoende mate en besluit zij een afwachtende houding aan te nemen en de ramp vervolgens rampzalig, dan ligt het verwijt van een falende overheid zeer dicht om de hoek. Ten tweede: in welke mate en voor hoe lang is de maatschappij niet alleen op het moment van de epidemie of pandemie zelf, maar ook daarna nog ontwricht? Ook dat hangt weer niet alleen samen met aard en ernst van de ziekte, maar ook met maatschappelijke omstandigheden zoals de financieel-economische en politieke situatie en wederom de politieke reactie. Hier zien we al een fiks deel van de verklaring. Een griepepidemie op zich is nooit vermijdbaar, maar dat zou wel kunnen gelden voor sommige desastreuze gevolgen ervan. Het een noch het ander ging echter op in 1918. De Spaanse Griep was in de toenmalige omstandigheden en met de toenmalige stand van medisch-biologische kennis, vermijdbaar noch verwijtbaar. Overheden kon niets worden verweten, want er was toch niets aan te doen. Verder trof de Spaanse Griep weliswaar ook gezonde volwassenen en kinderen, maar dat ook die groepen van de samenleving met regelmaat ziek werden en stierven, was niet uitzonderlijk in die tijd voorafgaand aan de uitvinding van de penicilline. Het kindertal in die dagen was hoog en de welvaart door de bank genomen laag. Het sterven van een kind was een normale zaak, wat overigens niet wil zeggen dat het ook iets was waar lichtjes overheen werd gestapt. Allesbehalve. Maar het sterven op zich, bijvoorbeeld als gevolg van de toenmalige grote doder tuberculose, zorgde er in innige samenwerking met bittere armoede wel voor dat er niet al te zeer van ellende werd opgekeken. Kijk naar een deel van de soldaten van de Eerste Wereldoorlog. Zij meldden zich vaak vrijwillig omdat ze dachten dat het leven in het leger in ieder geval niet erger kon zijn dan het leven dat ze, bijvoorbeeld in de steenkolenmijnen, al leidden. Ellende was er gewoon – altijd en overal. Dit wijst al vooruit naar de derde en wellicht belangrijkste reden waarom de Spaanse Griep een voetnoot in de geschiedschrijving werd of beter: lange tijd een voetnoot in de geschiedenis is geweest. Zij viel deels samen met de Eerste Wereldoorlog (wat overigens niets zegt over de connectie tussen deze twee). Die bron van immense ellende moest worden vergeten, inclusief alles wat ermee werd geassocieerd en de grieppandemie was daar onderdeel van. Bovendien beïnvloedde die oorlog de preventie, zowel op persoonlijk als maatschappelijk vlak. Toen de pandemie volop woedde, schreef Wilfred Owen dat hij zich temidden van al het geweld niet ook nog eens druk kon maken om een griepepidemie. De maatregelen die hij eigenlijk moest treffen ter preventie van besmetting van hem en zijn manschappen lapte hij dan ook aan zijn bemodderde laarzen; waarbij opgemerkt dat ze waarschijnlijk toch niets hadden geholpen. En ook de overheden, in ieder geval van de oorlogsvoerende landen, hadden wel wat anders aan hun hoofd. Maar ook als ze het wel serieus hadden genomen en alles in het werk hadden willen stellen dat mogelijk was om de pandemie in te dammen, dan nog zouden de politici en medici al snel op de politieke, sociale en zeker financiële grenzen zijn gestuit die de oorlog stelde. Zelfs als er preventieve middelen aanwezig waren geweest of zouden zijn gevonden, dan nog zou hun hoeveelheid door die omstandigheden nooit meer dan een zeer beperkte hoeveelheid zijn geweest, die dus aan een voorgeselecteerd deel van de bevolking zou zijn voorbehouden. Een vierde reden voor de geringe impact schuilt paradoxaal genoeg in het gegeven dat het Spaanse griepvirus uitermate agressief was. Het betrof een zogenaamd Caesarvirus-plus: het kwam, zag en overwon niet alleen, maar was toen ook meteen weer verdwenen. De oorlog was zelf, met zijn loopgraafkarakter, voor de langste tijd een Sitzkrieg. De Spaanse Griep gaf als het ware een voorproefje van de oorlog die twintig jaar later zou volgen. Zij voerde een virale Blitzkrieg tegen de gehele wereldbevolking. Het was een ziekte die op één bepaalde plek slechts kort huishield, al deed zij dat dan wel zeer fiks. Maar daardoor was ondanks het grote sterftecijfer de maatschappij – mede dus door het door medische, economische en politieke omstandigheden achterwege blijven van preventieve maatregelen – toch slechts relatief kort uit haar voegen getild. Ondanks Irak en Afghanistan zijn de specifieke grenzen die de Eerste Wereldoorlog stelde er nu niet meer of in ieder geval in veel geringere mate. Grenzen op zich zijn echter zeker niet afwezig. Ook nu zullen derhalve sociale, politieke, economische en financiële overwegingen bij de voorbereiding moeten worden betrokken. Dat werkt in de huidige economische crisis alleen maar klemmender, wat op dit moment in Mexico al te zien is. Opmerkingen als ‘als we niet sterven aan de griep, dan gaan we wel dood aan de honger’, zijn reeds gehoord, waarin de kritiek doorklinkt dat het middel - dat in tegenstelling tot de griep zelf, wél het economische leven tot stilstand brengt - erger wordt gevonden dan de kwaal. In de huidige tijd met zijn ontbossing, waardoor zowel het contact tussen dieren onderling als tussen mens en dier is toegenomen, zijn gegroeide vraag naar allerlei dierlijke producten en zijn vergroting van het menselijk reisverkeer in zowel aantal als afstand, wordt de káns op een heuse pandemie fiks groter geacht dan vroeger. Dit gegeven heeft geleid tot het in innige samenwerking van epidemiologen en internetgiganten opzetten van Early Warning Systems, iets wat een luttel decennium geleden nog onmogelijk zou zijn geweest, laat staan in 1918. Maar hiermee komen we tevens op een volgend verschil met 1918 dat ervoor zorgt dat de indruk die een pandemie zal maken, onvergelijkbaar groter zal zijn dan in eerdere tijden. Door de huidige communicatiemiddelen zal een pandemie, ook als het in snelheid te vergelijken is met de Spaanse Griep, een veel langduriger indruk achterlaten. Daardoor zal zij ook langduriger het leven mede bepalen, ook als zij lang zo dodelijk niet is. In 1918 wisten we niet wat er in Mexico speelde, nu zien of lezen we het meerdere malen per dag op tv, internet, sms of twitter. Hierbij komt dat toegenomen welvaart en afgenomen kindertal de wetenschap dat leven onzekerheid betekent, dat leven risico inhoudt, voor een groot deel hebben weggenomen. De wens tot zekerheid en afwezigheid van ongeluk is diep doorgedrongen in de maatschappij. Risico is geen geaccepteerd onderdeel van ieder leven meer. Het moet volledig uitgebannen worden, tenzij het een zelf gekozen risico is. En zeker het sterven van kinderen wordt niet meer geaccepteerd. Ook dat maakt dat de impact van een nieuwe pandemie groter is dan puur op grond van verspreiding en dodelijkheid zou worden verwacht. Ofwel: was er in de Eerste Wereldoorlog niets nieuws aan het Westelijk Front als er op één dag zo’n 2.000 soldaten sneuvelden, tegenwoordig zou een dergelijk aantal doden onder ‘onze jongens’ jaarlijks al tot enorme consternatie leiden. En dat geldt al helemaal voor een dodental in één maand van 40.000. En dat aan zoiets banaals als de griep.

▬ Over de auteur: Dr. Leo van Bergen (1959) is medisch-historicus aan het VUmc-Amsterdam, afdeling Metamedica. Hij is gespecialiseerd in de relatie tussen oorlog en geneeskunde. Op 6 juni 2009 kreeg hij de Dr. J.A. Verdoornprijs uitgereikt vanwege zijn uitmuntend wetenschappelijk werk op het gebied van oorlog en geneeskunde. Zijn bekende boek over de Eerste Wereldoorlog, Zacht en Eervol. Lijden en sterven in een Grote Oorlog, verscheen in maart 2009 in de Engelse vertaling bij Ashgate Publishing onder de titel Before my Helpless Sight. Suffering, Dying and Military Medicine on the Western Front.   © 2009 - Leo van Bergen. De auteursrechten van bovenstaand artikel berusten bij de auteur. Voor gehele of gedeeltelijke overname is dan ook uitdrukkelijk voorafgaande schriftelijke toestemming vereist van de auteur:  Ook vragen en opmerkingen kunnen via dit emailadres aan de auteur worden voorgelegd.