Voor Soldaat en Staat Revalidatie en de Eerste Wereldoorlog door Leo van Bergen

Artikel over de argumenten van de arts achter de revalidatie, met als voorbeeld de Eerste Wereldoorlog. Hierbij huldigde het merendeel der artsen het standpunt dat ze een plicht hadden te vervullen ten opzichte van de patiënt-soldaat, maar ook ten opzichte van de oorlogvoerende staat. Dit artikel verscheen eerder in Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift, maart 2011.

Inhoudsopgave Inleiding Het belang van de geneeskunde voor de oorlogvoering Het karakter van de Eerste Wereldoorlog Sterfte en verwonding in 1914-1918 De gezichtsmismaakten De invaliden De neurotici Dubbele loyaliteit en de rol van ziekte De rol van de overheid Slot Literatuur

Inleiding De relatie tussen oorlog en revalidatie kan op diverse manieren worden belicht. Het kan gaan over de aard van de verwonding, het kan gaan over de wijze waarop getracht wordt de revaliderende te helpen, of het kan gaan over de manier waarop de revaliderende zijn of haar plaats in de maatschappij weer probeert te veroveren. In dit artikel zal ik iets proberen te zeggen over de argumenten van de arts achter de revalidatie, met als voorbeeld de Eerste Wereldoorlog. De titel die ik daarvoor heb gekozen, Voor Soldaat en Staat, verwijst naar wat in kringen van bijvoorbeeld de Johannes Wier Stichting voor Mensenrechten en Gezondheidszorg in goed Engels dual loyalty wordt genoemd. Die dubbele loyaliteit, waar bijvoorbeeld ook bedrijfsartsen of verzekeringsartsen mee te maken hebben, heeft in theorie de medische zorg in oorlogstijd al gekenmerkt sinds er van oorlog en geneeskunde sprake is, maar heeft in de harde praktijk pas enige betekenis sinds ongeveer het midden van de negentiende eeuw. Zo waren ondanks enkele nationale verschillen over aard en felheid van de discussie hierover, de meeste artsen tijdens de Eerste Wereldoorlog het erover eens dat, althans in theorie, de oorlogsomstandigheden de verhouding arts-patiënt ingrijpend hadden gewijzigd en wel volkomen terecht in het nadeel van de patiënt. Het weigeren van volgens de arts noodzakelijke ingrepen door de zieke of gewonde soldaat werd gelijkgesteld met het weigeren van een dienstbevel; levensgevaarlijk geachte ingrepen daargelaten. Dat het in de praktijk nog best lastig was om een therapie door te voeren terwijl de patiënt zich daartegen verzette, was een andere zaak die de theorie op zich niet raakte. Wel leidde dat er bijvoorbeeld toe dat – voor zover nu bekend - er door de bank genomen slechts zelden werd overgegaan tot echte, harde dwangmaatregelen. De doorsnee arts probeerde eerder zijn zin te krijgen door te wijzen op zijn vermeende hogere moraliteit en, daar direct mee samenhangend, door het schuldbesef van de zieke of gewonde soldaat aan te boren die door zijn weigering zijn medesoldaten in de steek zou laten.(1) Maar wat de praktijkvertaling ook was: de bulk der artsen ten tijde van de oorlog van 1914-1918 was ervan overtuigd dat hij niet alleen een plicht had te vervullen ten opzichte van de patiënt-soldaat, maar ook ten opzichte van de oorlogvoerende staat. Deze insteek geeft al dat ik, historicus, het niet zal hebben over allerlei verschillende methoden en technieken die werden gebruikt om de patiënt weer op de been, of, in een aantal gevallen, aan een been te helpen. Wat ik wel zal doen is proberen de aard van die hulp te verklaren door haar in een politiek-maatschappelijke context te plaatsen en de argumenten erachter toe te lichten. Dat de dubbele loyaliteit aan enerzijds Mars en anderzijds Hippocrates een kenmerk van gezondheidszorg in tijd van oorlog is geweest en is, wil natuurlijk niet zeggen dat zij dat altijd en overal en bij iedere individuele arts in gelijke mate is geweest en is. Afhankelijk van enerzijds persoonlijk karakter en/of ideologische of religieuze opvattingen en anderzijds de omstandigheden – wat voor soort oorlog, hoeveel zieken en gewonden, hoeveel artsen en verpleegkundigen, hoeveelheid en werking van de aanwezige medicatie –, is er sprake van een bepaalde bandbreedte die varieert tussen de twee uitersten: hoe zorg ik het best voor deze zieke of gewonde soldaat zonder al te veel de belangen van krijgsmacht en staat uit het oog te verliezen, en: hoe dien ik het beste de belangen van krijgsmacht en staat zonder al te veel de belangen van de individuele zieke of gewonde soldaat uit het oog te verliezen. Uiteraard zijn in de praktijk menigmaal de grenzen van deze bandbreedte doorbroken. Als dat gebeurde ten faveure van de individuele patiënt en ten detrimente van staat en krijgsmacht, was de kans groot dat dit tot gramschap van de militair meerdere leidde.(2) De optie waarbij staat en krijgsmacht op de eerste plaats kwamen heeft daarentegen herhaaldelijk geleid tot een medische zorg die op de betreffende plaats en tijd weliswaar als ‘zeer juist’ werd omschreven, maar in het hier en nu dikwijls als ‘fout’ wordt omschreven en die dan ook niet, zoals vaak wordt gedacht, het alleenrecht van Duitse of Japanse artsen tijdens de Tweede Wereldoorlog is geweest. In dit artikel hoop ik aan te tonen dat naast de genoemde criteria, ook de aard van de verwonding mede heeft bepaald welke positie binnen de genoemde bandbreedte is ingenomen. Het belang van de geneeskunde voor de oorlogvoering Waarom nu is dit theoretisch eeuwigdurende dilemma pas vanaf het midden van de negentiende eeuw van praktische betekenis? Kort gezegd is dat simpelweg het geval omdat pas vanaf dat moment de medische zorg in levensreddende zin iets voorstelt. Door de opkomst van de kennis eerst over hygiëne en iets later over bacteriën, werd de geneeskunde inderdaad een genéés-kunde, in plaats van een vak waarvan de beoefenaren weliswaar vaak met de beste bedoelingen hun best deden, maar waarvan de inspanningen vaker niet dan wel iets uitrichten. Het was een medische zorg die door kwaadwillenden wel eens is omschreven met de woorden: voormalige zieken en gewonden waren niet beter geworden dóór, maar ondanks de arts. Door die toegenomen levensreddende macht van de geneeskunde werd zij echter ook voor het eerst van groot belang voor de oorlogvoering. Het is dan ook bijvoorbeeld geen wonder dat juist in die tijd het Rode Kruis het licht zag. Het succes van die organisatie – die echt niet de eerste in zijn soort was, maar wel de eerste die tijd en plaats van oprichting overleefde - heeft dan ook minder met humanitaire, dan met militaire overwegingen te maken. Let wel: het succes, niet de oprichting op zich.(3),(4) Vóór 1850, voor de tijd van Krimoorlog, Amerikaanse Burgeroorlog of Frans-Duitse oorlog, was de kans een ziekte of verwonding tijdens oorlog te overleven verwaarloosbaar en het geld dat daaraan werd besteed op zijn best goed voor het moreel, maar zowel in puur medisch opzicht, als voor de sterkte van leger en vloot, in feite weggegooid geld. Uiteraard waren er ook voorafgaand aan die tijd enkele wat wij nu ‘eminente artsen’ noemen, zoals de befaamde Dominique Jean Larrey of Pierre-François Percy tijdens de Napoleontische oorlogen, maar de kans door een van hen te worden gevonden, laat staan gered, was ongeveer even groot als dat men tegenwoordig het slachtoffer wordt van een terroristische aanslag. De hoop op het eerste was wellicht even groot als de angst voor het tweede, maar puur statistisch gezien zijn beide vrijwel nul. Vanaf het midden van de negentiende eeuw echter begon de kans een ziekte of verwonding te overleven geleidelijk aan te stijgen en de Eerste Wereldoorlog zou de eerste oorlog in tijden worden waarin meer soldaten stierven door al dan niet vijandelijk vuur, dan door ziekte. Het militaire nut van gezondheidszorg was uiteraard de militaire strategen niet ontgaan en al snel na het begin van de oorlog begonnen de medische diensten dan ook enorm in omvang toe te nemen. Zo telde het Britse Royal Army Medical Corps in 1914 20.000 artsen en verpleegkundigen en in 1918 160.000. De American Expeditionary Force had in 1916 nog maar 500 artsen in dienst en in 1918 31.000. (5-7)   Het karakter van de Eerste Wereldoorlog De Eerste Wereldoorlog was tevens een oorlog waarin veel meer soldaten hebben gevochten dan ooit tevoren het geval was geweest; waarin die soldaten veel langer achter elkaar vochten dan ooit tevoren het geval was geweest; waarin die soldaten op slagvelden vochten die groter waren dan ooit tevoren het geval was geweest en waarin die soldaten zich veel verder van het slagveld moesten verwijderen dan ooit tevoren het geval was geweest, om echt veilig te zijn voor de miljoenen bommen en granaten die tussen de fronten vrijwel onafgebroken over en weer vlogen en waarvan na explosie de inhoud of de kapotte omhulsels vrolijk door bleven vliegen, met alle gevolgen van dien voor gezicht, ingewanden, ledematen of geslachtsdelen. Het was hierdoor een oorlog die een sterftepercentage onder soldaten te zien gaf dat meer dan twee keer hoger lag dan die in de twintig jaar later volgende, toch ook zeer bloedige Tweede Wereldoorlog.(7),(8) Bovendien was het een oorlog die allerlei nieuw wapentuig te zien gaf of waarin van reeds bestaand wapentuig werd ontdekt hoe enorm effectief het kon zijn als het op een militair juiste, oftewel: op een humanitair desastreuze wijze werd ingezet. De mitrailleur is hiervan het beste voorbeeld. Toen in augustus 1914 de legers ten strijde trokken, hadden die slechts een handvol mitrailleurs bij zich die werden voortgesleept door de cavalerie. Niet geheel toevallig evenals dus het aantal artsen, begon ook hun aantal snel te stijgen en werd ze het kenmerk van de infanterie, van wat onze oosterburen wel de Frontschweine noemen. Tezamen met de in de oorlog allesoverheersende artillerie, maakte die mitrailleur, alsmede zijn tweelingbroer ‘het prikkeldraad’, dat de defensieve partij enorm in het voordeel was en dat terwijl de aanval tot het uiterste, de attaque á l’outrance, de militaire theorie kenmerkte en de oorlog ook alleen door een geslaagde aanval kon worden gewonnen en beëindigd.(9) Sterfte en verwonding in 1914-1918 Die combinatie van agressieve theorie en noodzaak, defensieve kracht, miljoenen soldaten en een uitgebreide gezondheidszorg aan de ene, en een enorme hoeveelheid effectieve wapens aan de andere kant, zorgde niet alleen vier jaar en drie en een halve maand lang voor gemiddeld zo’n 5.000 doden per dag, maar ook voor zo’n 20.000 gewonden dagelijks, waarbij ik de zieken nog niet eens meereken. Van die gewonden stierven er uiteraard ook nog een aantal binnen afzienbare tijd, waardoor het sterftepercentage van de Eerste Wereldoorlog op ongeveer 10 procent uitkomt. Daarvan was overigens maar een heel klein deel ten offer gevallen aan gifgas met als gevolg dat dat wapen, dat heden ten dage als massavernietigingswapen bekend staat, in de jaren na de oorlog door krijgskundigen als humaan wapen is opgevoerd.(10) Die aanhoudende stroom gewonden was uiteraard al nauwelijks onder controle te houden, ook al waren er nog zoveel artsen en verpleegkundigen, maar in tijden van grote slagen, zoals Somme, Verdun of Ieper III, was het chaos troef. Zo was de hele, zorgvuldig geplande, medische verzorgingslijn, van brancardier tot basishospitaal, gemaakt voorafgaand aan de slag bij de Somme, al op de tweede dag waardeloos geworden. Tegen de 20.000 doden en 40.000 gewonden alleen al aan Britse zijde op de eerste dag van die slag, 1 juli 1916, viel eenvoudigweg niet op te plannen.(11-13) Al die gewonden hadden verzorging nodig. Enerzijds omdat anders nog veel meer van hen alsnog zouden sterven, waartegen de Hippocrates in de borst van de oorlogsarts zich verzette, anderzijds omdat als het even kon die gewonden over een tijd weer inzetbaar moesten worden gemaakt voor dienst aan het front of op zijn minst in de wapenfabriek, wat een eis was van de Mars in de borst van de arts. Hoe heeft dit nu uitgewerkt op de therapie die de artsen voor de gewonden in petto hadden? Dat verschilde uiteraard afhankelijk van de arts en naar gelang ernst van de verwonding, en dus in feite per individuele gewonde, maar desondanks is het mogelijk wat grote lijnen aan te geven. Ik zal me daarbij beperken tot een drietal verschillende soorten gewonden: de gezichtsmismaakten, de invaliden en de neurotici. De gezichtsmismaakten De gezichtsmismaakten waren veelal het slachtoffer geworden van of de vlammenwerper, van shrapnel of van granaatscherven. De therapie was er uiteraard allereerst op gericht om het gezicht weer zo goed en zo kwaad als het kon, enigszins toonbaar te maken. Belangrijk hierbij is dat het bij deze soldaten volkomen duidelijk was dat zij op geen enkele manier meer een bijdrage aan de strijd zouden kunnen leveren, al was het maar omdat zij waarschijnlijk zo lang in het in gezichtsreconstructie gespecialiseerde basishospitaal moesten blijven, dat tegen de tijd dat ze daaruit konden vertrekken, de oorlog al lang en breed weer voorbij was. Twintig verschillende operaties op één enkele patiënt was geen uitzondering. Er is vaak gezegd dat door de Eerste Wereldoorlog de plastische chirurgie een enorme sprong voorwaarts heeft gemaakt, waarbij de namen kunnen vallen van de Nederlander Johannes Esser, werkzaam bij de Centrale machten, en van de Brit Harold Gillies, uiteraard werkzaam voor de Geallieerden. Daar kan een hoop over worden gezegd, maar dat wil ik nu niet doen. Wat belangrijk is, is dat ondanks al die al dan niet vermeende vooruitgang de plastische chirurgie ook aan het einde van de oorlog nog altijd in de kinderschoenen stond. Op een bepaald moment waren de chirurgen uitbehandeld, en ofschoon de meeste gewonden er tegen die tijd ontegenzeglijk beter uitzagen dan direct na de verwonding, was hun gezicht nog altijd voor velen letterlijk niet om aan te zien. ‘Beter’ toonde zich meer dan ooit een relatief begrip. Zij waren dan wellicht niet meer de afzichtelijke monsters die ze waren geweest, maar dan toch op zijn minst fantomen van de Opera of monsters van Frankenstein.(14) De vraag werd dan ook: hoe krijgen we het desondanks voor elkaar dat deze mensen weer een plek in de maatschappij kunnen innemen? Dat werd van groot belang geacht, enerzijds voor de patiënten zelf, die een positiever zelfbeeld en meer zelfvertrouwen zouden krijgen als ze werk hadden of zelfs een gezin zouden kunnen stichten, maar anderzijds ook voor de staat. Immers, als het niet zou lukken de gezichtsmismaakten weer een volwaardige rol in de maatschappij te geven, zouden zij een enorme kostenpost kunnen gaan opleveren. Het leidde tot het fabriceren van maskers die bij het betreden van de open lucht opgezet konden worden en de gruwelijke waarheid verborgen.(15) Die maskers zijn zeker succesvol geweest, maar het moge duidelijk zijn dat zij inderdaad de waarheid alleen verborgen hielden maar niet wegnamen. In feite leidden zij alleen tot uitstel van het tonen van die waarheid aan de buitenwereld, een waarheid die, zeker bij het aangaan van een relatie, vroeg of laat toch echt een keer naar buiten moest komen. Het heeft er alles bij elkaar toe geleid dat een substantieel deel van hen de ziekenhuispoorten niet meer heeft verlaten. Alleen binnen de muren van het ziekenhuis konden zij zichzelf zijn; waren de inwoners – de artsen, verpleegkundigen en andere mismaakten - aan de aanblik gewend en konden ze in de ogen worden gekeken zonder dat er meteen werd weggekeken, al heeft dat zeker de verpleegkundigen, die het meest en het meest direct met hen te maken kregen, in den beginne veel moeite gekost. De gezichtsmismaakten boezemden de verpleegkundigen namelijk angst in, niet vanwege hun karakter, niet vanwege hun daden, maar puur en alleen vanwege hun uiterlijk. Een van hen schreef zich nooit te hebben kunnen voorstellen wat lege, vochtige oogkassen, volledig kapotte of afwezige kaakgewrichten en gedeeltelijk of geheel weggeschoten neuzen met het uiterlijk van een mens deden, maar nu wist hij het en zijn maag draaide er geregeld van om.(16),(17) In dat hospitaal maakten de mismaakten zich nuttig als werk in de huishouding, als tuinier, als kok en sommigen zelfs als verpleegkundige. Zo werd in ieder geval een deel van de doelstelling gehaald: van een echte opname in de maatschappij was nauwelijks sprake, sterker: die maatschappij wist van hun bestaan vaak niet eens af, maar door hun werkzaamheden waren zij tevens die maatschappij niet tot last. De invaliden De invaliden waren in een enkel opzicht geheel vergelijkbaar met de gezichtsmismaakten. Ook bij hen was het overduidelijk dat zij geen bijdrage meer aan de oorlogsinspanning zouden leveren, althans: niet als soldaat. Duizenden en nog eens duizenden verloren in het slagveld één of meerdere ledematen en de aanblik van mannen op krukken, op houten benen, met een armprothese of in een rolstoel werd een normaal beeld in de oorlogslanden. Zo normaal zelfs dat volgens de Britse historica Joanna Bourke de Eerste Wereldoorlog heeft gezorgd voor een totale verandering van de wijze waarop het mannelijk lichaam, of zelfs mannelijkheid als geheel, werd beoordeeld en gewaardeerd.(18) En als de opvattingen over mannelijkheid veranderen, veranderen die over vrouwelijkheid als vanzelf mee. Die onmogelijkheid nog langer als soldaat te dienen was echter de enige overeenkomst. Met een goede prothese werden voor deze gewonden nog volop mogelijkheden gezien een taak in de oorlog te kunnen vervullen, en nadat die was afgelopen in de maatschappij als geheel. Daarbij waren er grof gezegd drie opties: de orthopedische hulpmiddelen, die overigens door officieren gratis konden worden verkregen, werden afgestemd op functies die de staat van groot belang achtte voor het welzijn van diezelfde staat, zij werden afgestemd op de functie die de soldaat had gehad voorafgaand aan de oorlog, of op de functie die de soldaat graag zou willen gaan vervullen. Uiteraard zijn er behalve discrepanties tussen deze invalshoeken, ook overlappingen. Het kan natuurlijk best zo zijn dat de functie die de soldaat wilde gaan vervullen, de functie was die hij voor de oorlog ook had gehad en dat de staat dat tevens een nuttige functie achtte. Toch leidde dit tot opmerkelijke nationale verschillen. Werd bijvoorbeeld in Duitsland de prothese meestentijds op oude, vaak industriële functies afgestemd – wat dus betekent dat een bureauarbeider hooguit recht had op een houten been maar wel een vernuftige prothese kon krijgen waarmee weer kon worden getypt -, in Amerika werd meer gekeken naar wat voor de ontwikkeling van het land van belang was, met als gevolg dat veel orthopedische patiënten zich na de oorlog in de landbouwsector terugvonden. Het betekent tevens dat de grote hoeveelheid oorlogsinvaliden zowel de mogelijkheid gaf tot pogingen zoveel als maar mogelijk de oude mens te herstellen, tot renovatie van de mens, als tot het creëren van ‘een nieuwe mens’, tot innovatie van de mens. Overeenkomst is dat beide richtingen het belang van de staat niet uit het oog verloren; zowel direct financieel door het geven van een mogelijkheid een eigen inkomen te verdienen, maar dus ook voor de toekomst van de economische kracht ervan.(15), (19-22) De neurotici Hoe anders zou het de oorlogswaanzinnigen vergaan. Groot verschil tussen de neurasthenen en hysterici enerzijds en de gezichtsmismaakten en invaliden anderzijds, was dat je bij die tweede groep kon zien ‘that they had done their bit for the Fatherland’, zoals de Britten het zeiden. Zeker de niet-medische militairen, maar ook veel artsen, waren er toentertijd nog van overtuigd dat een onzichtbare kwaal géén kwaal was. En een tweede verschil was dat de kans op zaken als simulatie en aggravatie bij die tweede groep een stuk kleiner was dan bij de eerste. Uiteraard zijn er veel soldaten geweest die geprobeerd hebben zichzelf te verwonden of die hebben geprobeerd een ziekte, al dan niet geestelijk, voor te wenden,(18),(20),(23) maar het aantal soldaten dat moedwillig het eigen gezicht gruwelijk mismaakte of bij zichzelf een arm of been verwijderde, is toch te verwaarlozen geweest. Dat maakte tevens dat bij de mismaakten en invaliden de angst voor een epidemische werking afwezig was. Dit geheel in tegenstelling tot de geestelijk zieken of gewonden. Daar was de angst voor een oorlogsneurose epidemie maar al te werkelijk.(2),(7),(18),(24-27) Het zijn verschillen die cruciaal zijn om de aard van de revalidatie en de argumenten daarachter te kunnen verklaren. En binnen de categorie van de geestelijke problematiek was dan nog van belang of de diagnose hysterie of neurasthenie was en of die diagnose shellshock-sick of shellshock-wounded was. Het verschil tussen de eerste twee categorieën was van belang omdat neurasthenie óók externe oorzaken kon hebben, dus niet geheel en al vanuit de zieke persoon zelf hoefde te worden verklaard en daarmee dus minder stigmatiserend was. Het verklaart waarom, zelfs bij gelijke symptomen, de diagnose bij een soldaat vaker hysterie luidde en bij een officier, vaak afkomstig uit dezelfde, hogere sociale klasse als de behandelende arts, vaker het oordeel neurasthenie te horen kreeg.(24),(28-33) Het verschil tussen sick en wounded was om andere redenen van belang. De oorlog zorgde voor een verandering van definities. Ziek betekende: ziek of gewond niet als gevolg van de oorlog en gewond was ziek of gewond wél als gevolg van de oorlog. Dit was van belang omdat ziek worden altijd en overal kon gebeuren en dus geen relatie zou hoeven te hebben met de oorlog. Dus gaf het stempel ‘ziek’ geen recht op een oorlogspensioen en het stempel ‘gewond’ wel. Het was dan ook zaak voor de artsen om zoveel mogelijk soldaten ziek te verklaren. Dat lot trof uiteraard voornamelijk de geestelijk zieken of gewonden, vanwege de genoemde onbekendheid of, door de genoemde onzichtbaarheid, zelfs ontkenning van het fenomeen, en vanwege de verdenking van en grotere mogelijkheid tot simulatie. Nadat al hevige maar vergeefse pogingen waren gedaan om de term ‘shell shock’ te vervangen door het veel neutralere, niet naar de oorlog als oorzaak verwijzende ‘Not Yet Diagnosed (Nervous)’, werd het bij de Britten vanaf september 1918 artsen zelfs verboden om iemand nog shell shock-wounded te verklaren. Iedere shell shock-patiënt was shell shock-sick, ofschoon het stigmatiserende karakter van die term, omdat de oorzaak niet in een traumatische oorlogservaring, maar in persoonlijke, al dan niet aangeboren zwakte werd geacht te zitten, veel groter was. Hierbij moet wel worden gezegd dat deze maatregel er ook mee te maken had dat een aantal artsen, wetende dat ze veel te weinig kennis van psychische problematiek hadden om een diagnose te kunnen stellen, voor de zekerheid maar voor de ‘wounded’-variant kozen.(2),(24),(34) In Duitsland werd de theorie van de traumatische neurose, die heden ten dage aan de basis staat van PTSD, eind 1916 volslagen achterhaald en foutief verklaard. De enkeling die eraan vast bleef houden, marginaliseerde zichzelf in de beroepsgroep. De communis opinio werd dat oorlog geen op zich zelf staande oorzaak van geestelijk lijden kon zijn en dat dus in feite iedere neuroticus ziek in plaats van gewond was. Als er al een verband was tussen de problemen en de oorlog, dan was dat dat de oorlog de vonk was geweest die de reeds bestaande Nervenschwache aan de oppervlakte had laten komen.(30),(35-38) Het leidde er allemaal toe dat over het algemeen de shellshock-cases en de Kriegszitterer niet te benijden waren als ze naar het psychiatrisch hospitaal werden gebracht. Dat hospitaal mocht geen veilige haven zijn, geen plek om uit te rusten van front en hiërarchie, maar een plek die in uiterlijk en sfeer zoveel mogelijk de kazerne geleek. De therapie voor de zware gevallen lag in het verlengde daarvan, althans als het soldaten waren. Officieren werd doorgaans deze harde behandeling bespaard. Het ging om een uitermate dwingende, autoritaire, snelle therapie – door de Britten dan ook quick-cure of door de Duitsers Überrumpelungsmethode genoemd - waarbij succes werd gegarandeerd. Dat wil zeggen: de patiënt mocht de spreekkamer – door niet-artsen ook wel de martelkamer genoemd – niet verlaten voordat de symptomen waren verdwenen. Het geeft al aan dat de oorzaak van de problemen niet ter zake deed. Het ging om diverse korte sessies van fikse intimidatie, vaak gepaard gaande met elektrische massage of hypnose, afgewisseld met het gebod ‘Gij zult genezen’.(8) (25-28),(30),(32),(35-46) Hierbij was overigens sprake van in ieder geval één cruciaal verschil tussen de Duitsers enerzijds en de Britten en Fransen anderzijds. De Duitsers spraken doorgaans over de neurotici in economische termen. Zij waren met andere woorden vergelijkbaar met stakende arbeiders, wat voor velen, inclusief de vaak politiek conservatieve artsen, niets anders was dan luie arbeiders. En zoals die stakende arbeider in het belang van de staat weer zo snel mogelijk de fabriek in moest, zo moest ook die stakende soldaat weer zo snel mogelijk zijn aandeel leveren aan de oorlogsinspanning. Maar door die vergelijking van soldaat en arbeider waren de meeste psychiaters en neurologen tevreden als zij hun patiënt de wapenfabriek in konden krijgen; wat meteen als voordeel had dat draaideurkrankzinnigheid werd voorkomen. In die fabriek kon de al dan niet genezen zwakzinnige vervolgens verder genezen en bewijzen zijn ledigheid te hebben afgeworpen. De Britten en Fransen daarentegen spaken over de neurotici in termen van vrouwelijkheid en mannelijkheid. Door het front niet meer aan te kunnen, had de soldaat bewezen zijn mannelijkheid te hebben verloren; had hij bewezen te zijn vervrouwelijkt. Welke test was er meer geschikt om te bewijzen dat die mannelijkheid was hersteld, dat hij zijn mannelijkheid had terugveroverd, dan hernieuwde frontdienst?(35-38),(41),(45) Overeenkomst was dat, zoals de wapenfabriek bij de Duitsers, frontdienst zowel doel als onderdeel van de therapie was. Hoe langer men aan het front kon blijven, hoe sterker de herwonnen mannelijkheid zich bewees en verder herstelde. En de tweede overeenkomst was dat veel meer dan bij de gezichtsmismaakten, waarbij zowel oorlogsinspanning als staatskosten secundair waren; meer dan bij de invaliden, waarbij hernieuwde oorlogsinspanning uitgesloten was, maar de therapie er wel op was gericht de staat kosten te besparen, zowel bij de Centralen als de Geallieerden de therapie voor neurotici erop was gericht zowel de oorlogsinspanning zoveel mogelijk op peil, als de kosten voor de staat zo gering mogelijk te houden. Dubbele loyaliteit en de rol van ziekte Dit alles betekent dat in de genoemde bandbreedte de therapie voor de gezichtsmismaakten derhalve aan de uiterste kant van zorg voor de patiënt zat, die voor de soldaten zonder arm of been, ergens in het midden, en die voor de neurotici aan de uiterste kant van de zorg voor de staat. En volgens velen ging die therapie daar zelfs met regelmaat zwaar overheen. Niet voor niets zijn al tijdens de oorlog, maar vooral na de oorlog enkele artsen aangeklaagd, wat invloed heeft gehad op de toename van de autonomie van de patiënt.(8),(27),(30),(41-42),(47) Voordat die echter volledig werd erkend moest er helaas nog een bloedige oorlog overheen gaan. De rol van de overheid Zoals het bevel niemand meer shellshock-wounded te verklaren al enigszins aangeeft, werd het medische beleid nog versterkt door een strikt overheidsbeleid. Frankrijk keerde bijvoorbeeld in principe nooit een pensioen aan geesteszieken uit. Maar hierbij moet wel worden gezegd dat dat strikte beleid niet was alleen ingegeven door zuinigheid, strengheid of afkeer van aanstellers. Het kon ook gewoon bittere financiële noodzaak zijn, zeker in het Duitsland van na de oorlog, dat er economisch weinig florissant voorstond en ook nog de enorme herstelbetalingen bijeen moest zien te sprokkelen. Duitsland kende dan ook een zeer gereglementeerd pensi-oenbeleid. Ook hier waren het weer met name de Kriegszitterer voor wie het vrijwel – en vanaf 1926 helemaal – onmogelijk was om een uitkering te krijgen, wat overigens volgens een aantal artsen een zeer heilzaam effect had. Zo konden zij tenminste niet ook nog een Rentenneurose krijgen. Bovendien werden zij door hen vaak van slachtoffer tot dader gemaakt door hen in één adem te noemen met de joden, marxisten en anarchisten die met een dolkstoot in de rug de Duitse nederlaag zouden hebben veroorzaakt. Desondanks liepen de kosten voor uitkeringen in de Weimarrepubliek, in de miljarden. Bijna tien procent van de Duitse samenleving was van een pensioen afhankelijk. Minstens een derde van de gelden die de Duitse regering in de Weimarjaren ter beschikking stonden, lag vast in de pensioenfondsen. Het onoplosbare pensioenprobleem is dan ook zeker een van de factoren die aan de tragische geschiedenis van de republiek ten grondslag hebben gelegen, een probleem waarvan met name één partij heeft geprofiteerd en niet de meest frisse van het politieke palet. Veel oorlogsinvaliden juichten in 1933 de Führer toe. Dat lag paradoxaal genoeg overigens juist daaraan dat de republiek zich het lot van de oorlogsinvaliden had aangetrokken. De Weimarrepubliek vond dat dit een taak van de staat was, maar daardoor werden de invaliden enerzijds boos op hun ogenschijnlijk ongeïnteresseerde medeburgers en werden anderzijds die medeburgers boos op de in hun ogen met allerlei subsidies bevoordeelde invaliden. In Groot-Brittannië echter nam de regering het in feite hardvochtige standpunt in dat zorg voor oorlogsinvaliden een taak van de liefdadigheid was. Daardoor echter is er geen sprake geweest van de scherpe tegenstellingen die zich in Duitsland hebben voorgedaan.(21),(27),(41),(48-50) Slot Tragisch is dat juist een sociaaldemocraat de drijvende kracht achter de Duitse Reichsbund der Kriegsbeschädigten und Ehemaligen Kriegsteilnehmer was geweest; de postuum door het boek Het Hongerjaar 1566 over de sociaal-economische ellende in de Nederlanden kort voor het uitbreken van de Tachtigjarige Oorlog, ook in Nederland bekend geworden Erich Kuttner. Hij moest in 1933 vluchten voor een regime dat mede aan de macht werd gebracht door mensen wier strijd hij al die jaren had gesteund en georganiseerd. Hij kwam naar Nederland, werd daar tijdens de bezetting opgepakt en in 1942 in het concentratiekamp Mauthausen geëxecuteerd.(21) Literatuur ▬ 1: Susanne Michl, Im Dienste des ‘Volkskörpers’. Deutsche und französische Ärzte im Ersten Weltkrieg, Göttingen 2007, pp. 79-82 ▬ 2: Anthony Babington, Shell-Shock. A history of the changing attitudes to war neurosis, Londen 1997, pp. 87-88, 96-97, 104-105, 120 ▬ 3: Leo van Bergen, De Zwaargewonden Eerst. Het Nederlandsche Roode Kruis en het vraagstuk van oorlog en vrede 1867-1945, Rotterdam 1994, pp. 37-91 ▬ 4: John F. Hutchinson, Champions of Charity. War and the rise of the Red Cross, Oxford/Boulder 1996, pp. 57-104 5: Fielding H. Garrison, Notes on the History of Military Medicine, New York 1970 (2), pp. 196-197 ▬ 6: J.A.Verdoorn, Arts en Oorlog. Medische en sociale zorg voor militaire oorlogsslachtoffers in de geschiedenis van Europa, Rotterdam 1995 (2), p. 338 ▬ 7: Denis Winter, Death’s Men. Soldiers of the Great War, Londen 1979 (2), pp. 136, 197, 204 ▬ 8: Hans Binneveld, Om de geest van Jan Soldaat. Beknopte geschiedenis van de militaire psychiatrie, Rotterdam 1995, pp. 47, 52, 100, 139-140, 142-143, 145-148 ▬ 9: John Ellis, The Social History of the Machine Gun, London 1976, pp. 113-116, 128-129, 135, 142 ▬ 10: Leo van Bergen, ‘The poison gas debate in the inter-war years’, in: Medicine Conflict and Survival, jrg. 24, nr. 3 (July-Sept. 2008), pp. 174-187 ▬ 11: Martin Middlebrook, The First Day of the Somme, Londen 2001, p. 84, 153, 228, 266 ▬ 12: Paul Fussell (ed.), The Bloody Game. An anthology of modern war, Londen 1992, p. 33 ▬ 13: Martin Gilbert, First World War, Londen 1994, pp. 261-262 ▬ 14: Andrew Bamji, The Queen’s Hospital, Sidcup. Physical and psychological rehabilitation after facial injury 1917-1925, Sidcup 1998 (ongep. man.), pp. 4-6 ▬ 15: Lyn Macdonald, The Roses of No Man’s Land, Londen 1984, pp. 147, 149, 151, 154 ▬ 16: Andrew Bamji, ‘Facial surgery: the patient’s experience’, in: Hugh Cecil, Peter H. Liddle, Facing Armageddon. The First World War Experience, Londen 1996, pp. 490-501, pp. 496, 499 ▬ 17: Richard Heijster, Ieper 14/18, Tielt 1998, p. 158 ▬ 18: Joanna Bourke, Dismembering the Male. Men’s bodies, Britain and the Great War, Londen 1996, passim, m.n. pp. 86, 109-110, 112, 116 ▬ 19: Heather Perry, ‘Re-Arming the Disabled Veteran’, in: Katherine Ott, David Serlin, Stephen Mihm (eds.), Artificial Parts, Practical Lives. Modern histories of prosthetics, New York/Londen 2003, pp. 75-101, pp. 76, 81-4, 87-93, 97 ▬ 20: Siegfried Sassoon, The Complete Memoirs of George Sherston, Londen 1972, pp. 379, 421 ▬ 21: Robert Weldon Whalen, Bitter Wounds. German victims of the Great War, 1914-1939, Londen 1984, pp. 16-17, 61, 104-105, 121-124, 132, 141, 143, 148-9, 156, 168, 178-179, 191 ▬ 22: Helen Valier, Disabled WWI Veterans in the American New South. Lezing op de Society for the Social History of Medicine-conference, Durham 09-07-2010 ▬ 23: Bruno Schrep, ‘Gebrochen an Leib und Seele’, in: Spiegel Special 1. Über den 1. Weltkrieg und die Folgen, 2004, pp. 58-60 ▬ 24: Charles M. Myers, Shell Shock in France 1914-1918. Based on a war diary, Cambridge 1940, pp. 51-52, 59, 90-91, 95-99, 101, 112, 120-121, 124 ▬ 25: Hans Binneveld, ‘Herstel op bevel. Beknopte geschiedenis van de militaire psychiatrie’, in: H.M. van der Ploeg, J.M.P. Weerts (red.) Veteranen in Nederland, Lisse 1995, pp. 63-76, m.n. pp. 66-67, 74 ▬ 26: Joanna Bourke, An Intimate History of Killing. Face-to-face killing in twentieth-century warfare, Londen 1999, pp. 252-253 ▬ 27: Ben Shepard, A War of Nerves. Soldiers and psychiatrists 1914-1994, Londen 2000, pp. 12, 71, 76-78, 98, 104, 135-136, 152 ▬ 28: Allan Young, The Harmony of Illusions. Inventing post-traumatic stress disorder, Princeton 1995, pp. 61-63, 69-70, 72 ▬  29: George Mosse, Shell Shock as a social disease. Lezing Peronne 3-7-1998 (ongep. man.), p. 4 ▬ 30: Doris Kaufmann, ‘Science as a cultural practice: psychiatry in the First World War and Weimar Germany’, in: Journal of Contemporary History, 34, (jan. 1999), pp. 125-144, pp. 133-134, 137, 141 ▬ 31: Joanna Bourke, ‘Effeminacy, ethnicity and the end of trauma. The sufferings of “shell-shocked” men in Great Britain and Ireland 1914-39’, in: Journal of Contemporary History, 35, 1 (jan. 2000), pp. 57-69, p. 60 ▬ 32: Marijke Gijswijt-Hofstra, Roy Porter, Cultures of Neurasthenia. From Beard to the First World War, Amsterdam/New York 2001, pp. 10, 16, 377 ▬ 33: Joan Busfield, ‘Class and Gender in Twentieth-Century British psychiatry: shell-shock and psychopathic disorder’, in: Jonathan Andrews & Ann Digby (eds.), Sex and Seclusion, Class and Custody, Amsterdam/New York 2003, pp. 295-322, p. 307 ▬ 34: Ian Whitehead, ‘Third Ypres. Casualties and British Medical Services: an evaluation’, in: Peter H. Liddle (ed.), Passchendaele in Perspective. The Third Battle of Ypres, Londen 1997, pp. 175-200, p. 192 ▬ 35: Mark Micale, Paul Lerner (eds.), Traumatic Pasts. History, psychiatry and trauma in the modern age, 1870-1930, Cambridge 2001, pp. 142, 157, 160, 162-163, 170-171, 270 ▬ 36: Paul Lerner, Hysterical Men. War, psychiatry, and the politics of trauma in Germany, 1890-1930, Londen 2003, pp. 1, 63-64, 67-71, 74-85, 102, 126, 138, 219-220 ▬ 37: Wolfgang U. Eckart, Christoph Gradmann (Hrsg.), Die Medizin und der Erste Weltkrieg, Pfaffenweiler 1996, pp. 93-96 ▬ 38: Edgar Jones, Simon Wessely, From Shell Shock to PTSD. Military psychiatry from 1900 to the War, New York 2005, pp. 14-15, 38-39 ▬ 39: Hans Binneveld, ‘Shell Shock Versus Trouble Nerveux’, in: Hans Andriessen et al. (eds.) De Grote Oorlog. Kroniek 1914-1918, deel 3, Soesterberg 2003, pp. 54-71, pp. 57, 66, 69 ▬ 40: Hans Binneveld, ‘Beter worden op bevel. De psychisch gewonde soldaat en het ontstaan van de militaire psychiatrie’, in: Kleio, dec. 2007, pp. 30-33 ▬ 41: Paul Lerner, ‘Psychiatry and Casualties of War in Germany, 1914-1918’, in: Journal of Contemporary History, 34, (Jan. 1999) 22, pp. 13-28, p. 13, 16-17, 22, 27-28 ▬ 42: Marc Roudebush, ‘A Patient Fights Back. Neurology in the court of public opinion’, in: Journal of Contemporary History, 35, 1 (jan. 2009), pp. 29-38 ▬ 43: Eric Leed, No Man’s Land. Combat & identity in World War I, Cambridge 1979, pp. 174-175 ▬ 44: Hans Magnus Hirschfeld, Sittengeschichte des 1. Weltkrieges, Hanau z.j. (1978), pp. 359-360 ▬  45: Ben Shepard, ‘Shell-Shock’, in: H. Freeman (ed.), A Century of Psychiatry, London 1999, pp. 33-40, p. 34 ▬ 46: Interview with Pat Barker, NOVA, 28-3-1996 ▬ 47: Klee, Ernst, Auschwitz, die NS-Medizin und ihre Opfer, Frankfurt a/M. 1997, p. 116 ▬ 48: Deborah Cohen, ‘Will to Work: Disabled Veterans in Britain and Germany after the First World War’, in: David A. Gerber (ed.), Disabled Veterans in History, Michigan 2000, pp. 295-321 ▬ 49: Cohen, The War Come Home. Disabled veterans in Britain and Germany, 1914-1939, Los Angeles/London 2001, pp. 3, 7-9, 12 ▬ 50: Stephanie Neuner, State Insurance and Welfare Policy for “War Neurotics” of WWI. Politics and psychiatry in Germany, c. 1920-1939, z.p. 2006 (ongep. man.), pp. 12-13

▬ Over de auteur: Dr. Leo van Bergen (1959) is medisch-historicus aan het VUmc-Amsterdam, afdeling Metamedica. Hij is gespecialiseerd in de relatie tussen oorlog en geneeskunde. Op 6 juni 2009 kreeg hij de Dr. J.A. Verdoornprijs uitgereikt vanwege zijn uitmuntend wetenschappelijk werk op het gebied van oorlog en geneeskunde. Zijn bekende boek over de Eerste Wereldoorlog, Zacht en Eervol. Lijden en sterven in een Grote Oorlog, verscheen in maart 2009 bij Ashgate Publishing onder de titel Before my Helpless Sight. Suffering, Dying and Military Medicine on the Western Front.  ▬ © 2011 - Leo van Bergen. De auteursrechten van bovenstaand artikel berusten bij de auteur. Voor gehele of gedeeltelijke overname is dan ook uitdrukkelijk voorafgaande schriftelijke toestemming vereist van de auteur: l.vanbergen@vumc.nl. Ook vragen en opmerkingen kunnen via dit emailadres aan de auteur worden voorgelegd. ▬ Dit artikel verscheen eerder in Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift, maart 2011.