Lezing voor het Voorjaarscongres van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie april 2003.

De rol van de militaire psychiater tijdens oorlog is tweezijdig. Hij staat in dienst van het leger, maar is ook dokter van de manschappen. In de praktijk komt het er op neer dat hij de psychisch gewonde militair opknapt met als doel dat deze weerdeel kan nemen aan gevechtshandelingen. De geschiedenis leert dat elk land zijn eigen behandelmethoden kent, die net zo verschillen als militaire strategieën.

”Professor, zolang de oorlog duurt kan ik niet gezond worden” zei een jonge officier die bijna verging van angst, tegen de Duitse hoogleraar psychiatrie Robert Gaupp. Dit gesprek vond plaats in 1915. 

Pure oorlogsneurosen waren al voor de Eerste Wereldoorlog beschreven, dat blijkt wel uit de stukken van een Duits medisch congres in 1907. Daar kwamen de zenuwstoornissen ter sprake die Russische officieren hadden opgelopen in de oorlog tussen Rusland en Japan van 1905. Toch ontbrak het onderwerp op de agenda van de sectie militaire geneeskunde tijdens het zeventiende internationale medische congres in 1913 in Londen, aan de vooravond van de Grote oorlog.

De Eerste Wereldoorlog verliep totaal anders dan alle vorige oorlogen. Kenmerkend verschil was dat het geen oorlog van beweging was maar van stilstand. De strijd in de loopgraven bracht een nieuw ziektebeeld mee: shell shock. Uit de talloze egodocumenten die er over de Eerste Wereldoorlog zijn bewaard, blijkt dat leven in de loopgraven een verbijsterende ervaring moet zijn geweest: gevaarlijk en extreem oncomfortabel. Berucht waren de artilleriebeschietingen die geheel onverwacht konden plaatsvinden. Intensieve bombardementen konden de ineenstorting van gehele loopgraven tot gevolg hebben, waarbij de soldaten werden gedood of levend werden begraven.

Zeer gevreesd waren ook de chemische wapens die aan het westelijk front, voor het eerst in april 1915, werden gebruikt. Zelfs toen er in 1917 voldoende gasmaskers waren en de wapens als gevolg daarvan veel van hun dodelijk dreiging hadden verloren, bleef de angst ervoor bestaan. Het leven in de loopgraven was behalve gevaarlijk ook vol ongemakken: ongedierte, luizen, waardoor de mannen ondraaglijke jeuk hadden en leden onder nare infecties.

Het Britse expeditieleger dat in augustus 1914 vol enthousiasme aan de oorlog begon, werd al snel met de neus op de feiten gedrukt. De eerste slag om Ieper, die in oktober werd uitgevochten, toonde reeds aan dat de strijd tegen de Duitsers een bloedige aangelegenheid zou worden. De veldhospitalen die in België en Frankrijk in allerijl werden opgezet, stroomden vol met gewonde militairen. Onder hen bevonden zich ook soldaten die psychisch gewond waren geraakt. Zware gevallen met geheugenverlies, blindheid, verlammingsverschijnselen, en gehoor- en spraakstoornissen, en lichtere met oververmoeidheid, geïrriteerdheid en hoofdpijn. De ‘gewone’ militaire artsen, getraind in het behandelen van kapotgeschoten ledematen en het opzetten van hygiënische voorzieningen, wisten zich met deze gevallen geen raad. De in de psychologie geschoolde artsen wisten evenmin wat ze aanmoesten met deze psychisch gewonde soldaten.

Charles S. Myers, kapitein arts bij het Royal Army Medical Corps, komt de eer toe het begrip shell shock te hebben geïntroduceerd Hij deed dat in februari 1915 in een artikel in het medische tijdschrift The Lancet, waarin hij drie van deze gevallen beschreef. De mannen hadden alledrie een granaatexplosie overleefd.

Myers was weliswaar afgestudeerd als arts, maar had dit beroep nooit uitgeoefend. Voor de oorlog was hij verbonden aan de afdeling psychologie van de universiteit van Cambridge. Verder had hij antropologisch veldonderzoek verricht. Na het uitbreken van de oorlog ging hij werken in het ziekenhuis van de Franse plaats Le Touquet. Daar deed hij zijn eerste ervaringen op met shell-shock patiënten.

Aanvankelijk dacht Myers dat de gedragsstoornissen het gevolg waren van beschadigingen van zintuigen en hersenen door de granaatexplosies. Toch twijfelde Myers aan deze veronderstelling, omdat bij deze soldaten wel de smaak- reuk- en gezichtsvermogens waren aangetast en het geheugen niet meer werkte, maar het gehoor niet noemenswaard was beschadigd. Terwijl de explosies met veel lawaai gepaard waren gegaan en er alleen reukloze gassen waren vrijgekomen.

Door zijn kennismaking met de opvattingen van Franse psychiaters en neurologen ging Myers later meer aan een psychische verklaring denken voor het fenomeen shell shock. In diezelfde tijd schreef de Franse hoogleraar Gustave Roussy, geneesheer van het militaire hospitaal Val-de-Grace, in een vakblad dat het niet om een nieuw ziektebeeld ging, maar om hysterie. Deze zou het gevolg zijn van traumatische ervaringen van de patiënt of van suggestie. Door het werk en de imposante demonstratiecolleges van de Parijse hoogleraar psychiatrie Jean Martin Charcot was hysterie eind 19e eeuw een van de voornaamste ziektebeelden geworden.

Er was nog een andere aandoening waar alle continentale Europese psychiaters eind 19e eeuw over schreven: neurasthenie (letterlijk zwak zenuwstel). Deze term was bedacht door de Amerikaanse neuroloog George M. Beard, die het een typisch Amerikaanse ziekte vond. Het was een kwaal met een scala symptomen zoals vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid. 

Met de diagnose hysterie en neurasthenie hadden de Engelse psychiaters echter niets op. Zij dachten volgens het schema gek of niet gek, waarin een grijs tussengebied ontbrak. Ze vonden Beard een charlatan en hysterie was in hun ogen toch vooral een vrouwenziekte. Pas tijdens de oorlog ontdekten de Britse psychiaters dit tussengebied, toen ze met het enorme aantal shell-shockgevallen werden geconfronteerd.

Fransen en Britten voerden een zeer verschillende beleid, als het ging om psychisch gewonde soldaten. Terwijl de Franse militair met choque traumatique voor behandeling zo dicht mogelijk bij het front bleef, moest zijn Britse collega terug naar Engeland voor opname in een militair hospitaal. Toen deze ziekenhuizen vol waren, werden grote psychiatrische ziekenhuizen van hun patiëntenbestand ontdaan en ter beschikking gesteld van het leger. In 1916 veranderen de Engelsen hun beleid. Ze moesten wel, door het enorme aantal doden, waardoor het aantal psychische gevallen tot grote hoogte steeg. De legerleiding zag nu in dat die niet allemaal terug naar Engeland konden. Pas nu kon Myers zijn kans grijpen. Hij zette dicht achter het front gelegen behandelcentra op, naar Frans model. Toch bleef het wantrouwen jegens psychologen en psychiaters groot bij het Britse legerkorps. Vanaf juni 1917 kon je als soldaat alleen nog in een behandelcentrum komen na een verklaring van de commandant dat je tijdens gevechtsacties was afgeknapt. Het aantal gevallen daalde prompt tot tien procent.

De behandeling verliep op twee manieren, hard (met elektrische stroom) en zacht (middels psychotherapie). Mede onder druk van de publieke opinie werden de Franse artsen in de loop van de oorlog milder, vooral na het geruchtmakende proces in augustus 1916 tegen Baptiste Deschamps. Deze soldaat was in oktober 1915 gewond geraakt en van het ene naar het andere ziekenhuis gesleept. In mei 1916 werd hij in een kliniek van de arts Clovis Vincent opgenomen. Deze bracht de meest extreme vormen van traitement brusque in de praktijk. Deschamps hoort van andere patiënten dat de behandeling uiterst pijnlijk was en dat er zelfs doden bij waren gevallen. Toen dokter Vincent aankondigde dat hij Deschamps wel even zou genezen en met het oog daarop elektrodes te voorschijn haalde, sloeg de soldaat de dokter tegen de grond. Het proces dat hierop volgde deed in Frankrijk veel stof opwaaien. Deschamps kon rekenen op grote publieke sympathie. De rechters volstonden met het opleggen van een voorwaardelijke gevangenisstraf.

De Engelse manschappen werden op instigatie van Myers naar Frans voorbeeld behandeld. Er was echter een groot verschil. Shell shock die gepaard gaat met huilbuien, vermoeidheid, nachtmerries en paniekaanvallen, kwam vooral bij officieren voor. De hysterische vorm met verlammingsverschijnselen, tics in het gelaat, stomheid en doofheid, werd vooral bij soldaten gezien. Patiënten met paniekaanvallen kregen de veel snellere ‘behandeling’ met elektrische stroom.

In het Queen’s Square Hospital in Londen paste de arts Lewis Yelland bij soldaten met ernstige verschijnselen van hysterie deze behandeling toe. Yelland meende dat ze een zwakke wil en een negatieve levenshouding hadden. Eerst praatte hij op hen in dat ze moesten genezen. Daarna gaf hij hen steeds pijnlijker wordende elektro- therapie, waarbij hij de verlamde lichaamsdelen met krachtige stroomstoten bewerkte. Op die manier wist hij honderden militairen binnen korte tijd te genezen.

Je kunt je afvragen welke aanpak de Britse en Amerikaanse militaire psychiaters zullen kiezen in Irak voor de mannen en vrouwen die door vrees en beven uitvallen. Hoe zou het gesteld zijn met hun vaderlandslievende ethiek? Tot nu toe hebben de militaire psychiaters zich in de pers stilgehouden. Sinds de oorlog in Vietnam valt het oorlogslijden van soldaten onder de paraplu term ‘post traumatische stress stoornis’. Het is de hoogste tijd dat vanuit de psychiatrie weer wordt nagedacht over de juiste aanpak van psychisch gewonde militairen. Kennis van de geschiedenis van de psychiatrie is daarbij van cruciale betekenis.

(Trouw - 19 april 2003)