....................

Een moeilijke bevalling 1)
Het gaat om een achttienjarige vrouw, gehuwd en voor het eerst zwanger. Zij is van allochtone komaf: haar moeder is Engels, haar vader Duits, beide ouders wonen in het buitenland. Het jaar is 1859, dus van begeleiding tijdens de zwangerschap is nauwelijks sprake geweest. In de avond van 26 op 27 januari, kort voor middernacht, beginnen de weeën en loopt er vocht af, waarschijnlijk vruchtwater. Hoewel daarover weinig exacte gegevens zijn, is er geen reden om aan de zwangerschapsduur te twijfelen: die is voltooid. Om 10 uur 's ochtends arriveert de obstetricus. Hij stelt - tot ieders verrassing - bij uitwendig onderzoek een stuitligging vast. Een stuitgeboorte langs natuurlijke weg betekent zeker in een eerste zwangerschap een risico, maar een uitwendige kering tot hoofdligging is in de gegeven omstandigheden niet meer mogelijk. 

Ondanks chloroforminhalaties zijn de weeën erg pijnlijk en is de barende zeer onrustig. Om twee uur 's middags worden, om de effectiviteit van de contracties te verbeteren, met korte tussenpozen drie doses van elk 10 gran (0,61 gram) secale cornutum toegediend. Om kwart voor drie presenteert de stuit van de baby zich. Uit de afwijkende hartfrequentie van het kind moet worden geconcludeerd dat het gebrek aan zuurstof heeft. Het moet dus zo snel mogelijk geboren worden. Eerst worden de beide beentjes, die gestrekt langs het lichaam opgeslagen liggen, met de hand lege artis naar beneden gebracht. Dan blijkt dat ook de linkerarm naar boven langs het hoofdje ligt opgeslagen. Ook die wordt afgehaald, zoals het baringsverslag veelbetekenend zegt: ‘kunstmatig hoewel niet zonder aanmerkelijke inspanning’. Tenslotte volgt het hoofd volgens de regelen der kunst. 

Het kind, een jongetje, is aanvankelijk schijndood, maar komt, na enkele nu lichtelijk primitief aandoende resuscitatiemaatregelen, vrij snel bij. Vreugde alom, maar de grote problemen moeten nog komen. 

De linkerarm blijkt enkele dagen na de geboorte volledig verlamd. Er is niets gebroken. Pas na drie maanden kan het kind de arm enigszins bewegen, maar hij wordt wel steeds gestrekt gehouden. De linkerhand is slap met gebogen vingers en kleiner dan de rechter. De linkerarm is gevoelloos, koud en rood, en korter dan de rechter. Het hoofd valt steeds naar de linkerkant, maar dat wordt geleidelijk beter. Het linkeroog is kleiner dan het rechter. 

De behandeling bestaat uit warmteapplicatie, onder andere door jarenlang de arm twee keer per week een tijd in een pas geschoten opengesneden haas te houden (wat de jongen prachtig vindt), later uit het fixeren van de rechterarm, om hem te dwingen zijn linkerarm te gebruiken. Het helpt allemaal weinig. Op vierjarige leeftijd treedt een scheefstand van het hoofd op, een zogenaamde torticollis. Die wordt aanvankelijk behandeld met een correctieapparaat, later chirurgisch. 

De psychische en sociale ontwikkeling van de jongen zijn minstens zo problematisch als de somatische dat is. Ik moet daar kort over zijn en vat de karakters van de belangrijkste spelers in dit drama als volgt samen: de moeder is zeer intelligent, vriendelijk, ruimhartig en liefhebbend; de vader goed opgevoed, hoffelijk, zachtaardig, liberaal en onzelfzuchtig. (Wie zal zulke ouders hebben?) De zoon daarentegen wordt beschreven als agressief, wild en brutaal al op jonge leeftijd; later als lui, oppervlakkig, zelfingenomen en van een kristalhard egoïsme. 2) Tegen het eind van zijn leven zal hij al zijn problemen wijten aan ‘de liberale, Frans-Engels-Joodse en vrijmetselaarsalliantie’. 3)

Dames en heren, u zult inmiddels begrepen hebben dat dit niet de ziektegeschiedenis is van zomaar een geboorte uit het midden van de negentiende eeuw. Het gaat om Wilhelm, de latere Wilhelm de Tweede, zoon van de Duitse kroonprins Frederick Wilhelm en zijn vrouw, gewoonlijk ‘Vicky’ genoemd, de oudste dochter van koningin Victoria van Engeland. 

Kroonprins Wilhelm, de latere Keizer Wilhelm II, als kind

De vraag of de wereldgeschiedenis een andere loop zou hebben genomen zonder de stuitligging en de blijvende beschadiging van ‘der Kaiser’, een van de centrale figuren van de Eerste Wereldoorlog, laat zich natuurlijk niet beantwoorden. De vraag of de levensloop van Wilhelm de Tweede beïnvloed is door zijn ‘dorre’ arm, heeft verschillende historici en anderen beziggehouden. De moesten denken dat er zo'n verband is. Het is op z'n minst interessant nog eens op de verloskundige aspecten in te gaan. 

De stuitligging
Als een verkeerde ligging (bijvoorbeeld een stuitligging) tijdig, dat wil zeggen voor het begin van de bevalling, wordt ontdekt, is het vaak mogelijk door uitwendige manipulatie een correctie aan te brengen. Het besef, dat een goede zwangerschapsbegeleiding complicaties kan voorkomen drong pas aan het begin van de twintigste eeuw door. Het grote probleem bij een stuitligging, in het bijzonder als het om de eerste zwangerschap gaat, is dat het kindsdeel met de grootste omvang, het hoofd, het laatst het geboortekanaal moet passeren. Dat kan stagnatie veroorzaken, die vooral daarom gevaarlijk is, omdat de navelstreng kan worden afgeklemd voordat het kind kan ademen. Dat is waarschijnlijk gebeurd bij de besproken bevalling, zodat de accoucheur in grote haast een aantal ingrepen moest doen, zoals het naar buiten halen van de beentjes en het naar beneden brengen van de linkerarm die hoog langs het hoofdje lag opgeslagen. Het leidt geen twijfel dat daardoor de beschadiging van de linkerarm is veroorzaakt. 

In de huidige tijd zou al tijdens de zwangerschap alarm zijn geslagen en waarschijnlijk zou een primaire keizersnede zijn verricht waardoor alweer waarschijnlijk (maar niet met zekerheid) de beschadiging zou zijn voorkomen. Overigens verscheen nog in het jaar 2000 een maatgevende en geruchtmakende publicatie over de wenselijkheid en onwenselijkheid van een keizersnede bij stuitligging. 4) We zijn er zelfs nu nog niet uit. 

De medicatie 
Secale cornutum is moederkoorn, graan dat op het veld geïnfecteerd is met de schimmel Claviceps purpurea. Die korrels zien er uitgerekt en zwart uit. De infectie komt tegenwoordig in West Europa niet meer voor. In vroeger eeuwen ontstonden soms epidemieën van het zogenaamde ergotisme, ook wel genoemd de kriewelziekte, waarbij behalve jeuk ook ernstige verschijnselen konden optreden, zoals krampen en stuiptrekkingen, gangreen en niet zo zelden sterfgevallen. 5) 

Die symptomen werden veroorzaakt door de sterk vaatvernauwende werking van door de schimmel geproduceerde chemische stoffen. Die stoffen hebben ook een krachtige werking op de baarmoeder, die in een langdurige kramptoestand kan raken. Dit effect was al in de eerste helft van de negentiende eeuw bekend. Wat ook bekend was, zij het omstreden, was dat het kind in de baarmoeder in een slechte toestand kon raken of zelfs overlijden als secale aan de zwangere werd toegediend. In Amerika werd moederkoorn daarom wel pulvis ad mortem genoemd. Het middel mocht dus uitsluitend aan niet-zwangeren worden gegeven, bijvoorbeeld om bloedingen uit de baarmoeder tegen te gaan. 

Het toedienen van niet geringe hoeveelheden secale aan de kroonprinses in 1859 kan dus, zij het met enige aarzeling, als een kunstfout worden aangemerkt. Het is niet uitgesloten dat de slechte algemene toestand van het kind mede daaraan te wijten was. Overigens hoeven we ons ook wat dit betreft niet op de borst te slaan: nog in de jaren zestig van de vorige eeuw was er in Nederland een middel op de markt dat secale alkaloïden bevatte en werd aanbevolen voor het inleiden van de bevalling. 

Het verloskundig handwerk
In de gegeven omstandigheden en in 1859 kon de arts weinig anders doen dan hij deed. Of hij minder hardhandig had kunnen zijn bij het ontwikkelen van de linkerarm, is een niet te beantwoorden vraag.

De beschadiging 
Wilhelm had een beschadiging van de plexus brachialis, de zenuwbundel aan de zijkant van de nek en in de oksel die als een knooppunt fungeert voor de zenuwen die van het ruggenmerg naar de spieren van de arm lopen en terug. Waarschijnlijk is de hele plexus afgescheurd bij het ontwikkelen van de langs het hoofdje opgeslagen linkerarm. Dat is de ernstigste vorm van het zogenaamde obstetrische plexusletsel. 

Op de anatomische en functionele bijzonderheden kan ik nu niet ingaan, maar alle hiervoor beschreven verschijnselen kunnen met deze diagnose worden verklaard. De afwijking was in het midden van de negentiende eeuw nauwelijks als zodanig bekend. De belangrijkste publicaties stammen uit de tweede helft van de eeuw. De artsen die Wilhelm behandelden misten daarom de diagnose, stelden de verkeerde, veel te optimistische prognose en schreven grotendeels zinloze therapie voor. Daarmee hebben ze overigens weinig lichamelijke schade aangericht: de afwijking zou zelfs nu nog maar in beperkte mate neurochirurgisch te behandelen zijn. Alweer is er geen reden voor moderne obstetrici om zich op de borst te slaan: elk jaar worden in Nederland nog zo'n veertig kinderen met de ernstigste vorm van het plexusletsel geboren. 6)

De late gevolgen
Of de afwijking en de psychisch belastende behandelingen ook blijvende mentale schade hebben aangericht is een vraag die in de literatuur nogal wat aandacht heeft gekregen. De opvatting is vrij algemeen dat de teleurstelling van de moeder over de handicap van haar oudste zoon, tweede in de lijn voor de troonopvolging, heeft geleid tot bovenmatige druk op zijn prestatievermogen resulterend in een abnormale persoonsontwikkeling. 

Die eensgezindheid van de auteurs ligt misschien mede aan het feit dat ook Freud 7) zich in deze zin heeft uitgelaten. Ik ben in de literatuur geen concrete aanwijzingen tegengekomen voor een pathogeen effect van de bemoeienis van de ouders. Integendeel: zij proberen door de jaren heen nog iets te maken van hun probleemkind. Dat Wilhelm zelf op een pathologische manier op zijn handicap heeft gereageerd lijkt me aannemelijk, gegeven de militaristische omgeving waarin hij opgroeide.

Dames en heren, de vraag blijft dus open of de verloskunde daadwerkelijk heeft bijgedragen aan de ontwikkelingen die leidden tot de Eerste Wereldoorlog. Zeker is wel dat de medici rond de geboorte en de ontwikkeling van Wilhelm ondanks een gebrek aan inzicht toch moesten handelen, een ook nu nog niet ongebruikelijke gang van zaken in de geneeskunde. Dat een iets andere constellatie van gebeurtenissen tijdens het geboorteproces de wereldgeschiedenis had kunnen beïnvloeden, is niet uitgesloten. Maar de betrekkelijkheid van dit soort analyses blijkt, als men zich probeert voor te stellen hoe anders de wereld er zou hebben uitgezien als de liberale kroonprins Frederik Willem, Wilhelm’s vader, geen kanker van het strottenhoofd had gekregen waardoor hij overleed na een keizerschap van slechts 99 dagen om de troon te laten aan zijn, laat ons zeggen, conservatieve zoon. 

....................

1) De gebeurtenissen rond de geboorte van Wilhelm zijn ontleend aan de beschrijving van J.C.G. Roehl, Young Wilhelm: the Kaiser's early life 1859- 1888, Cambridge, 1998. (Eerdere Duitse editie: Wilhelm II: Die Jugend des Kaisers 1859-1888. Beek, München, 1993.) Roehl beschikte o.a. over het door de accoucheur, professor dr E.A. Martin, opgestelde baringsverslag. 
2) A.G.W. Whitfield, The hazards of the breech. Ann. Royal College of Surgeons in England 60, 130-132, 1978. 
3) Buruma, The Anglomane who hated England. In: Voltaire's coconuts. Weidenfeld and Nicholson, 1999 (p. 221) 
4) M.E. Hannah et al., Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 326, 1375-83, 2000. 
5) S.J. Galama, Verhandeling over het moederkoorn. J. Oomkens, Groningen, 1834. 
6) Voor informatie over de neurochirurgische aspecten van het obstetrisch plexusletsel ben ik dr M.H. Coppes, neurochirurg, veel dank verschuldigd. 
7) S. Freud, Vorlesungen, Neue Folge, Studienausgabe Bd l. Frankfurt a. Main, 1978 (p. 504)